Heil- & Kostenplan

Der Heil- und Kostenplan Teil 1

Die gesetzlichen Krankenkassen entscheiden anhand des Heil- und Kostenplanes in welcher Höhe sie die Kosten für eine Zahnersatzbehandlung übernehmen. Zu Zahnersatz zählen Kronen, Brücken, Prothesen und Implantate. Beginnen kann die Behandlung, sobald die Krankenkasse den Plan genehmigt hat. Ihre Zustimmung gilt für sechs Monate. Innerhalb dieses Zeitraumes muss die Behandlung abgeschlossen und der Zahnersatz eingegliedert sein.

Mit der Erklärung des Versicherten bestätigt der Patient, dass er vom Zahnarzt über die Befunde, die Behandlung, einschließlich der Behandlungsalternativen, über die Versorgungsformen und die voraussichtlichen Kosten aufgeklärt wurde und mit der geplanten Behandlung einverstanden ist.

Die Krankenkasse zahlt eine festgelegte, befundorientierte Festzuschuss-Pauschale der Regelversorgung in Höhe von mindestens 50 Prozent, unabhängig davon, für welche Versorgungsform der Patient sich entscheidet. Den verbleibenden Eigenanteil und mögliche Mehrkosten trägt der Patient.

  • Die Regelversorgung ist immer die kostengünstigste Grundversorgung und einfachste Lösung für einen bestimmten Befund. Der Grundsatz der Krankenkassen lautet: zweckmäßig, wirtschaftlich und ausreichend. So ist z. B. bei einem erhaltungswürdigen, zu überkronenden großen Backenzahn die Versorgung mit einer unverblendeten Metallkrone ohne Edelmetallanteil (NEM-Legierung = Nicht-Edelmetall-Legierung) vorgesehen. Der Patient zahlt für diese Versorgung nur seinen Eigenanteil.
  • Die gleichartige Versorgung/Versorgung mit gleichartigem Zahnersatz beinhaltet die Regelversorgung, fügt aber zusätzliche Leistungen hinzu. Statt der vorgesehenen NEM-Krone wird z. B. eine Verblendkrone oder Vollkeramikkrone eingesetzt. Neben dem Eigenanteil entstehen dem Patienten Mehrkosten bezogen auf das Zahnarzthonorar und die Material- und Laborkosten.
  • Die andersartige Versorgung/Versorgung mit andersartigem Zahnersatz unterscheidet sich vollkommen von der Regelversorgung. Ein Beispiel dazu: Um mehrere nebeneinanderliegende Zahnlücken zu schließen, schreibt die Regelversorgung einen herausnehmbaren Zahnersatz vor. Entscheidet sich der Patient jedoch für einen festsitzenden Zahnersatz (wie z. B. Implantate), zahlt er den gesamten Rechnungsbetrag und erhält, nach Vorlage der Rechnung bei der Krankenkasse, seinen zuvor bewilligten Festzuschuss der Regelversorgung zurückerstattet.

In Abschnitt I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan trägt der Zahnarzt alle Befunde (B), die entsprechende Regelversorgung (R) und, wenn davon abweichend, die geplante Therapie (TP) in das Zahnschema ein. Die Zahlen kennzeichnen spiegelverkehrt die Zähne im Ober- und Unterkiefer: 17 steht für den letzten, großen Backenzahn im Oberkiefer rechts (18 für den Weisheitszahn), 37 für den letzten, großen Backenzahn im Unterkiefer links (38 steht wieder für den Weisheitszahn). Die Kürzel, die der Zahnarzt hier benutzt, sind unterhalb des Schemas rechts in den Erläuterungen erklärt.

Unter II. Befunde für Festzuschüsse werden die einzelnen Befunde mit ihren Befundnummern aufgelistet. Die Befundnummern sind in den Richtlinien für Festzuschüsse festgelegt.

Mit den im Abschnitt III. Kostenplanung geschätzten Kosten gibt der Zahnarzt einen vorläufigen Überblick über die voraussichtlichen Rechnungsbeträge für die Behandlung. Das „Zahnärztliche Honorar BEMA“ ergibt sich aus dem Gebührenverzeichnis für kassenzahnärztliche Leistungen (BEMA = Bewertungsmaßstab). Diese Leistungen sind durch die BEMA-Nummern gekennzeichnet. Privatleistungen rechnet der Zahnarzt nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab. Davon betroffen sind alle geplanten zusätzlichen Leistungen bei gleichartigem und andersartigem Zahnersatz. In diesem Fall erhält der Patient zur Kostenkontrolle vorab den zweiten Teil des Heil- und Kostenplanes. In ihm wird detailliert dargestellt, wie sich die Gesamtsumme des zahnärztlichen Honorars nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (ZA-Honorar GOZ) zusammensetzt.

Das ausgefüllte Formular wird anschließend mit einer Kopie des Bonusheftes des Patienten bei der Krankenkasse eingereicht. Die Kasse trägt daraufhin in Abschnitt IV. Zuschussfestsetzung die Festzuschüsse ein. Berechnungsgrundlage sind die in Abschnitt II eingetragenen Befundnummern. Anhand des vorliegenden kopierten Bonusheftes genehmigt die Krankenkasse eine Festzuschusshöhe von mindestens 50 Prozent bis maximal 65 Prozent der Regelversorgung. Hat der Patient fünf Jahre lang regelmäßig die jährliche Kontrolluntersuchung wahrgenommen, steigt der Festzuschuss um 20 Prozent (d. h. er erhält 60 Prozent), nach zehn Jahren um 30 Prozent (d. h. er erhält 65 Prozent).

Die Härtefall-Regelung betrifft Patienten mit sehr geringem Einkommen, die den Eigenanteil nicht selbst tragen können. Die Einkommensgrenzen hierfür werden jedes Jahr neu festgelegt. Liegt das Einkommen nur wenig darüber, gelten Ausnahme-Regelungen für sogenannte Gleit- bzw. Grenzfälle. In diesen wie in den Härtefällen übernimmt die Krankenkasse die Gesamtkosten der Regelversorgung.

Die Krankenkasse kann die Befunde und geplante Therapie des Heil- und Kostenplans durch einen Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen überprüfen lassen. Der Nachweis erfolgt unter dem Punkt: Gutachterlich befürwortet. Nach ihrer Genehmigung schickt die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan zurück an die Zahnarztpraxis.

In Abschnitt V. Rechnungsbeträge wird nach Behandlungsabschluss der endgültige Gesamtrechnungsbetrag mit allen Positionen, einschließlich dem „Festzuschuss Kasse“ und dem „Versichertenanteil“ angegeben. Die Kosten für zusätzliche Leistungen des Zahnarztes werden unter „ZA-Honorar zusätzl. Leist. BEMA“ aufgeführt. Ebenfalls eingetragen werden die Material- und Laborkosten, die mit der Anfertigung des Zahnersatzes in einem externen gewerblichen zahntechnischen Labor oder dem Praxislabor entstanden sind. Alle Rechnungsbelege: GOZ-Honorarkosten, Laborkosten für gleichartigen und andersartigen Zahnersatz inklusive Materialkosten sowie Eigenanteil des Versicherten werden dem Heil- und Kostenplan als „Anlage“ beigefügt. Der Zahnarzt trägt auch den „Herstellungsort“ bzw. das „Herstellungsland“ und das „Eingliederungsdatum“ des Zahnersatzes in den Heil- und Kostenplan ein.

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